La bataille de la Sécu : Une histoire du système de santé

La bataille de la Sécu est un essai de Nicolas Da Silva, publié en 2022 par les éditions La fabrique. L'auteur, maître de conférences en sciences économiques, se fait ici historien pour retracer l'évolution du système de santé en France, de la Révolution jusqu'à aujourd'hui (le dernier chapitre revient sur la pandémie de Covid-19).

Cette histoire voit s'affronter deux modèles de protection sociale : l'Etat social d'une part, et la Sociale d'autre part. La quatrième de couverture en donne un parfait résumé :

L'invention du régime général de sécurité sociale en 1946 n'a pas été le fait d'un consensus national inédit comme on l'entend souvent, mais le produit d'une histoire longue et conflictuelle dont La bataille de la Sécu offre un panorama.Si la Révolution française pose comme jamais auparavant la question de l'intervention de l'État dans le domaine de la santé, elle ne conduit pas à un bouleversement des institutions du soin pourtant rendu nécessaire par le développement du capitalisme. Les premières réponses viennent au XIXe siècle des travailleurs qui organisent dans les mutuelles la solidarité. L'État n'intervient que modérément dans un souci de maintien de l'ordre social jusqu'à ce qu'il entraîne la population dans l'enfer des guerres mondiales, s'obligeant à investir massivement dans les soins.Deux logiques antagoniques s'affrontent en 1946 qui éclairent les évolutions du système de santé en France jusqu'à aujourd'hui : à la « Sociale », fondée sur l'auto-gouvernement du système de santé par les intéressés eux-mêmes, s'oppose « l'État social », né de la « guerre totale », qui fait de la protection sociale un instrument de contrôle de la population. L'étatisation de la sécurité sociale qui est à l'agenda des classes dirigeantes dès 1946 en a subverti le principe de solidarité, ouvrant la voie à un capitalisme sanitaire dont on ne cesse de constater les dégâts. La pandémie a mis en lumière l'absurdité de ces évolutions et l'impérieuse nécessité de reprendre le pouvoir sur la Sécu.

Après une préface de Bernard Friot, toujours brillant et convaincant mais qui a tendance ici à résumer le propos de l'auteur plutôt qu'à le contextualiser, l'auteur attaque le coeur de son récit et de sa démonstration avec une introduction suivie de 8 chapitres, le tout en un peu moins de 300 pages, notes comprises. Je ne vais pas les résumer ici, je vais me contenter de vous en citer les titres, suffisamment explicites pour suivre à la fois le récit chronologique et le raisonnement porté par l'ouvrage :

1. Du féodalisme au capitalisme : le renouvellement des institutions du soin
2. La mutualité : de la subversion à l'intégration au capitalisme
3. La guerre totale comme fondement de l'État social
4. La résistance à l'État et au capital comme fondement de la Sociale
5. La réappropriation du régime général par l'État social
6. Quand l'État social impose sa conception de la sécurité sociale
7. Le développement du capital dans le système de soin
8. La pandémie de Covid-19 comme accélérateur du capitalisme sanitaire

L'exposé de Nicolas Da Silva est brillant, passionnant, et convaincant. La seconde partie, après la fondation de la Sécurité sociale en 1946, est parfois déprimante ou peut mettre en colère. On a l'impression d'être face à un rouleau compresseur qui casse tout ce qu'on a construit de ‘beau' et de ‘bien' et contre lequel nous semblons impuissants. J'en ai retenu deux citations, parmi tant d'autres.

La première citation résume l'attitude des classes dominantes :

Il faut réduire l'influence ouvrière, qui a la désagréable caractéristique d'être souvent communiste. Pour reprendre la formule de Gramsci, il faut apprivoiser le gorille - c'est-à-dire mater la rébellion des classes populaires pour qu'elles acceptent la marche en avant du capitalisme et renoncent à changer la vie.

La seconde définit le concept de capitalisme politique, dont l'auteur démontre qu'il s'applique parfaitement au système de santé en France au cours de la seconde partie du XXe siècle, quand l'Etat reprend progressivement la main sur la Sécurité sociale :

Le capitalisme politique est un phénomène qui se distingue à la fois du capitalisme concurrentiel et de l'administration étatique. Selon cette approche, l'État n'est pas le reflet des luttes politiques de divers groupes aux intérêts opposés, il participe d'une synthèse entre élites politiques et économiques. Les élites politiques utilisent leur pouvoir pour maintenir la prédominance des élites économiques et inversement.La fusion des élites politiques et économiques permet d'assurer la stabilité, la prédictibilité et la sécurité des activités économiques. La stabilité provient de la suppression des luttes concurrentielles et des fluctuations économiques. La prédictibilité renvoie à la capacité de planifier l'action économique grâce à la certitude de la stabilité du cadre politique. La sécurité représente la certitude de ne pas souffrir d'attaques provenant de processus politiques démocratiques (comme par exemple la remise en cause de monopoles ou la volonté de socialiser les moyens de production).Le capitalisme politique relève bien plus de la collusion que de la capture ou de la corruption. Le fait important n'est pas que les élites économiques achètent le soutien des élites politiques en les finançant mais que, fondamentalement, elles sont d'accord sur l'impératif du statu-quo. Il s'agit avant tout de se prémunir d'outsiders économiques et politiques qui pourraient souhaiter modifier les règles du jeu et, en conséquence, modifier l'équilibre de la société.

Enfin, je ne peux pas m'empêcher de vous laisser avec quelques mots de la conclusion, à la fois puissants et mobilisateurs :

Qu'est-ce que la bataille de la Sécu ? Deux choses, principalement.D'une part, la bataille de la Sécu est aujourd'hui une bataille pour la reconnaissance de l'histoire. Il faut se battre pour rappeler qu'il existe deux formes historiques de protection sociale publique : la Sociale et l'État social. La Sociale est une protection sociale portée par les individus eux-mêmes, l'État social est une protection sociale portée par l'État. Cette distinction n'est pas cosmétique. Le pouvoir sur la protection sociale change tout du point de vue de la politique de santé. Lorsque les intéressés prennent le contrôle, ils peuvent détruire le paternalisme social et construire un monde en dehors de la domination capitaliste. Aussi, l'histoire contradictoire de la protection sociale publique s'inscrit dans l'opposition entre gouvernement représentatif et démocratie.D'une part, la bataille de la Sécu est tout sauf une métaphore. En France, la protection sociale publique est née dans le conflit. Tandis que les révolutions et la résistance à l'État donnent naissance à la Sociale, la guerre totale enfance l'État social. Les grands moments de la protection sociale publique sont intimement liés au conflit. Celui-ci produit de nouvelles institutions beaucoup plus que le débat parlementaire ou que l'empathie suscitée par l'évidente pauvreté dans laquelle vivent des millions de gens.(...)Un livre à dimension historique n'a pas vocation à dire l'avenir. Il peut seulement analyser le passé pour essayer d'en donner des clés de compréhension. Les pages qui précèdent invitent à relancer la bataille de la Sécu en reprenant le combat pour une sécurité sociale auto-organisée contre le capital et contre l'État. Le moment est venu d'embrasser à nouveau l'idéal de la Sociale.